·    Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i akceptuję bez zastrzeżeń, że poprzez wypełnienie i wysłanie niniejszego Zamówienia Karty EURO26 i dokonanie opłaty (z czego, 21 złotych stanowi składkę członkowską w Polskim Stowarzyszeniu Projektów Młodzieżowych w Gdańsku, a pozostała cześć opłaty stanowi koszt ochrony ubezpieczeniowej) przystępuję do Polskiego Stowarzyszenia Projektów Młodzieżowych w Gdańsku, jako członek stowarzyszony.

·    Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez Polskie Stowarzyszenie Projektów Młodzieżowych zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych i celami Stowarzyszenia oraz udostępnienia ich  Impact Sp. z o.o., Youth Projects Managements Sp. z o.o., oraz AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. celem zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia na mój rachunek. Dane te podaję dobrowolnie i przysługuje mi prawo wglądu i modyfikacji danych.
Zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia i regulaminem posiadaczy Karty EURO26 oraz warunkami ubezpieczenia AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. akceptuję je i wyrażam na nie zgodę.
Upoważniam każdego lekarza do udzielenia AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. informacji o stanie mojego zdrowia oraz do udostępnienia dokumentacji dotyczącej przebiegu mojego leczenia, koniecznej do rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia.

·    Oświadczam, że wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. Przyjmuję do wiadomości, że ubezpieczającym jest Impact Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku,  natomiast agentem ubezpieczeniowym jest Youth Projects Managements Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku działającym w imieniu AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.

·    Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) zostałem poinformowany o poniższym:
a) administratorami moich danych osobowych są:

- Polskie Stowarzyszenie Projektów Młodzieżowych z siedzibą w Gdańsku przy ul. Długi Targ 11/12 w którym jestem zrzeszony
 - Impact Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Sobótki 13/2. 

- Youth Projects Managements Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Gdańsku przy ul. Sobótki 13/2.
b) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.
c) jako członek Polskiego Stowarzyszenia Projektów Młodzieżowych będę otrzymywał od Stowarzyszenia informacje drogą elektroniczną, a także poprzez sms, mms, transmisję głosową albo inne formy przekazu bezpośredniego.

·    W związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, uprzejmie informujemy, że zasady składania i rozpatrywania reklamacji dotyczące ubezpieczenia  znajdują się na stronie www.axa.pl/reklamacje.