· Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i
akceptuję bez zastrzeżeń, że poprzez wypełnienie i wysłanie niniejszego Zamówienia
Karty EURO26 i dokonanie opłaty (z czego, 21 złotych stanowi składkę członkowską
w Polskim Stowarzyszeniu Projektów Młodzieżowych w Gdańsku, a pozostała cześć
opłaty stanowi koszt ochrony ubezpieczeniowej) przystępuję do Polskiego
Stowarzyszenia Projektów Młodzieżowych w Gdańsku, jako członek stowarzyszony.
· Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z
prawdą, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez Polskie Stowarzyszenie Projektów
Młodzieżowych zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych i celami
Stowarzyszenia oraz udostępnienia ich Impact Sp. z o.o., Youth Projects Managements Sp. z o.o.,
oraz AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. celem
zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia na mój rachunek. Dane te podaję
dobrowolnie i przysługuje mi prawo wglądu i modyfikacji danych.
Zapoznałem się
ze statutem Stowarzyszenia i regulaminem posiadaczy Karty EURO26 oraz warunkami
ubezpieczenia AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
akceptuję je i wyrażam na nie zgodę.
Upoważniam każdego
lekarza do udzielenia AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji
S.A. informacji o stanie mojego zdrowia oraz do udostępnienia dokumentacji
dotyczącej przebiegu mojego leczenia, koniecznej do rozpatrzenia roszczenia o
wypłatę świadczenia.
· Oświadczam, że wyrażam zgodę na objęcie mnie
ochroną ubezpieczeniową przez AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i
Reasekuracji S.A. Przyjmuję do wiadomości, że ubezpieczającym jest Impact Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku, natomiast agentem ubezpieczeniowym jest Youth Projects Managements Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku działającym w
imieniu AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
· Oświadczam, że zapoznałem się z informacją
na temat celów i zasad przetwarzania danych osobowych przez Youth
Projects Managements Sp. z o.
o. - http://euro26.pl/rodo/
· Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż
jako członek Polskiego Stowarzyszenia Projektów Młodzieżowych będę otrzymywał
od Stowarzyszenia informacje drogą elektroniczną, a także poprzez sms, mms, transmisję głosową albo inne formy przekazu bezpośredniego.
· W związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, uprzejmie informujemy, że zasady składania i rozpatrywania reklamacji dotyczące ubezpieczenia znajdują się na stronie www.axa.pl/reklamacje.